Grzesiuk - Psychoterapia. część III,

 

Jako osobna jednostka chorobowa schizofrenia została opisana po raz pierwszy w XIX wieku przez Kraepelina, pod nazwą „dementia praecox". Ale pierwszy użył terminu „schizofrenia" i dokładnie opisał jej objawy Bleuler (1972; pierwsze wydanie ukazało się w r. 1911). Jako podstawowe objawy osiowe autor ten wymienią: (l) autyzm — czyli wycofanie się z kontaktu ze światem otaczającym, zewnętrznym; (2) rozszczepienie (po grecku schizo = rozszczepiam) emocji, nieadekwatność uczuć i (3) rozszczepienie myśli przejawiające się rozkojarzeniem, rozerwaniem toku myśli, czyli przewagą pierwotnego procesu myślowego nad wtórnym. Inne symptomy schizofrenii, jak halucynacje, urojenia i „dziwaczność" zachowanią, uważa się za objawy nawarstwione na wyżej opisane objawy osiowe. Nie w każdym przypadku muszą one występować (Bilikiewicz 1973). Przy używaniu terminu „objawy psychotyczne" ma się na myśli jednak zwykle te ostatnie (halucynacje, urojenia).

Według klasyfikacji psychiatrycznej DSM-III-R, pacjentów, u których rozpoznawana jest schizofrenia, charakteryzuje: utrata uprzednich możliwości funkcjonowania, zaburzenia komunikowania się, dziwaczne urojenia i omamy, zaburzenia spostrzegania i emocji oraz niekiedy dziwaczne zachowania (Carson i in. 1988), Wyodrębnia się pięć postaci schizofrenii: niezróżnicowaną, katatoniczną, zdezintegrowaną (disorganized), paranoidalną oraz chroniczną (zejściową).

 

 

Pierwszy użył tej nazwy i opisał pacjentów z tymi zaburzeniami Knieht (1954). Ale już w okresie międzywojennym stosowano takie nazwy, jak schizoidia, schizotymia, schizofrenia rzekomonerwicowa, schizofrenia latens, osobowość prepsychotyczna, osobowość niedojrzała, osobowość nieprawidłowa, osobowość psychopatyczna. Tych określeń jednak nie ujmowano, jak obecnie, w jedna jednostkę chorobową, ale czasem zaliczano do nerwic, czasem do psychoz, a najczęściej do psychopatii (Schneider 1943).

Później, w okresie powojennym również nie traktowano zaburzeń z  pogranicza nerwicy i psychozy jako osobnej jednostki chorobowej. Stosowano takie rozpoznania w przypadkach, które powodowały trudności diagnostyczne. Zaburzenia te nie mieściły się w kategorii ani nerwic, ani psychoz.

Obecnie zaburzenia z pogranicza nerwicy i psychozy traktowane są jako samoistna jednostka chorobowa (nosi ona nazwę angielską — borderline case, niemiecką — Grenzfall, francuską — cas limite, hiszpańską — caso limitofe). Pacjenci, u których diagnozowana jest ta jednostka, mają — najkrócej ujmując - strukturę osobowości typową dla psychotyków, ale nie ujawniają zewnętrznych objawów psychozy. Inaczej mówiąc, mają częściowo zachowaną zdolność różnicowania własnej osoby od otoczenia i dzięki temu w pewnym stopniu zachowam kontakt z rzeczywistością.

Zewnętrzne objawy osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy rzadko mają charakter psychotyczny. Jeśli nawet takie objawy psychotyczne wystąpią, to są one zjawiskami krótkotrwałymi, szybko przemijającymi (nawet bez leczenia) i słabo wyrażonymi. Często mogą nie być zauważone przez otoczenie.

Pacjenci o tego typu zaburzeniach przejawiają objawy nerwicowe, ale w przeciwieństwie do typowych neurotyków symptomy te są niestałe, zmienne i bardzo nieokreślone. Dominują cechy typu zaburzeń poczucia tożsamości własnej osoby i niepełnego różnicowania siebie od innych oraz trudności we wchodzeniu w bliższe związki z ludźmi (Kemberg 1975, 1982).

Typowy pacjent nerwicowy może dokładnie opisać własne objawy. Natomiast pacjent z osobowością z pogranicza nerwicy i psychozy zwykle nie potrafi określić, co mu dolega. Zazwyczaj stwierdza, że nie ma radości życia, nie może, czy też nie umie nawiązywać bliższych kontaktów z ludźmi, w tym związków seksualnych. Podaje, że czuje się „pusty w środku", „bez emocji", „nie wie, co by chciał", nie dostrzega własnych potrzeb: „ja nie wiem, co powinienem chcieć". Czuje się „ogólnie gorszy", nic mu nie sprawia przyjemności, nie wie, kim jest, ani kim chce być. Pacjenci ci doznają niespecyficznego lęku, nie potrafią określić przedmiotu tego lęku, uskarżają się na trwale obniżony nastrój bez wyraźnej przyczyny, opisują fobie i natręctwa cechujące się dużą zmiennością, chwiejnością, różnorodnością. W tej grupie pacjentów stwierdza się względnie częstsze niż w przeciętnej populacji występowanie narkomanii, alkoholizmu i czynów kryminalnych.

Powyższe cechy zaburzeń rozwoju osobowości, braku poczucia własnej odrębności i oddzielenie od obiektów (pierwotnie od rodziców, a następnie od innych ludzi z otoczenia) powodują, że pacjenci ci w terapii zwykle wyrażają chęć, żeby terapeuta kierował nimi. Chcą, aby określał on, co mają robić, mówić, z kim wchodzić w związki. W odpowiedzi na prośbę o skojarzania (wypowiadanie swobodnych, nieselekcjonowanych myśli) zadają pytanie: „jakie ja mam mieć skojarzenia?" Gdy prosi się ich o wypowiadanie przeżyć, pytają: „Co mam prze-

żywać?"

Innymi słowy, doświadczając poczucia niedojrzałości i braków we własnej osobie, chcą „pożyczać osobowość" od terapeuty. Ale zwykle jednocześnie sami sobie zdają sprawę, że jeśli terapeuta ulegnie i naprawdę zacznie nimi kierować, to jedynym efektem będzie jeszcze większe pragnienie bycia kierowanym i przez to narastanie objawów. Jest to chęć nerwicowa, która narasta i zaburza pacjenta w miarę jej zaspokajania.

Pragnienie bycia kierowanym przez ludzi (i przez terapeutę) łączy się zwykle z chęcią podporządkowania sobie tych ludzi (i terapeuty). Jest to pozorny paradoks. Pacjent dąży do podporządkowania sobie terapeuty, aby go zmusić do użycia magicznej mocy, dzięki której będzie on mógł magicznie wpływać, usuwać problemy i kłopoty pacjenta. Mechanizm ten nie jest świadomy.

Chęć bycia kierowanym przez innych oraz pragnienie wpływania na innych ludzi, mają zwykle wspólny nieświadomy podtekst: pacjent unika własnej autonomii i indywiduacji. Jest to z jednej strony wyrazem uległości wobec rodziców, którzy zabraniali autonomii. Z drugiej strony na złość im chce być takim, jakim pragnęli go widzieć — nie samodzielnym, nie autonomicznym. Pacjent taką postawę przenosi na osobę terapeuty.

Pragnienie uzyskania magicznej, omnipotentnej opieki rodzica (lub późniejszego obiektu, który go symbolizuje) jest wynikiem nie pełnego wyodrębnienia „ja" od obiektu-rodzica. Stanowi to przyczynę wielu zaburzeń u pacjentów o osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy. Jednocześnie może być to mechanizm obronny. W terapii może wystąpić w postaci oporu.

U pacjentów z zaburzeniami typu borderline oraz u części psychotyków istnieje stały konflikt między chęcią zbliżenia do ludzi (i terapeuty), a pragnieniem dużego dystansu. Okresowo dominuje jedna bądź druga z tych tendencji. Jest to wyrazem przeniesienia konfliktu pierwotnego z relacji z matką: chęci doznawania opieki w przeżyciu połączenia się z nią (symbiozy) i jednoczesnego pragnienia niezależności, autonomii, bycia sobą. Jest to wynikiem bardzo wczesnego konfliktu (z okresu niemowlęctwa) między tendencją do symbiozy (bycia jedną osoba) i do separacji (bycia sobą, osobno). Konflikt ten w terapii występuje zwykle jako opór i wymaga dokładnego analizowania.

 

 

Różnicowanie zaburzeń z pogranicza nerwicy i psychozy od innych jednostek chorobowych może opierać się na obserwacji ich odrębności w trzech dziedzinach.

-          Specyficznych związków z obiektem, 

-          specyficznego działania obronnego,

-          typowych objawów słabości ego.

Ponadto Kemberg (1975, 1982) zalicza do cech specyficznych dla tego rodzaju zaburzeń czwartą odrębność: przewagę pierwotnego procesu myślenia nad wtórnym (typu fantazji sennych). Wydaje się jednak, że jest to cecha występująca tylko u części pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy.

 

 

Pacjenci o osobowości z pogranicza nerwicy i psychozy cierpią na brak prawdziwych, wzajemnie satysfakcjonujących związków z jednym obiektem. Jednocześnie występuje u nich tendencja, znacznie silniejsza niż u innych ludzi, do rozszczepiania obiektów na „złe" i „dobre" oraz do rozszczepiania własnego „ja" na część „złą" i „dobrą". Natomiast, w przeciwieństwie do psychotyków, jest u nich zachowane, choć zwykle nieprawidłowe, różnicowanie własnej osoby od obiektów, U pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy obserwuje się często powracanie do wspomnień o dawnych, „złych" obiektach,                 

Występuje u nich projekcja „złych" przeżyć na innych ludzi (przypisywanie im wrogości, złej woli), spostrzeganie własnej osoby jako gorszej od innych oraz , mała ilość sympatii do otoczenia.

Przeżycia omawianych pacjentów mają charakter symbiotyczny: doświadczają oni braku granic między sobą a innymi ludźmi. Dlatego oczekują od innych, jak dziecko w fazie symbiotycznej (wczesna faza niemowlęctwa), omnipotencji i działań magicznych.  Spodziewają się, że także terapia będzie polegała na magicznym wpływie. Sądzą, że terapeuta nie wywiera takiego wpływu ze złej woli, więc należy go do tego zmusić.

Wśród tych pacjentów ogromną rolę odgrywa wiara w magię, cuda oraz w omnipotencję osób z otoczenia, które są zwykle symbolami obiektów pierwotnych (matki i ojca). Jest to wynik doświadczania braku wyraźnych granic między własnym ,Ja" a pierwotnymi obiektami, zaś później — innymi ludźmi z otoczenia.

Pacjent z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy nie w pełni odróżnia własną osobę od obiektów dawnych i obecnych (także od terapeuty). Pacjent psychotyczny natomiast w ogóle nie posiada zdolności takiego różnicowania. Stąd biorą się liczne urojenia oddziaływania, nasyłania myśli, prześladowania. Dlatego u obu kategorii pacjentów rzadko występują typowe przeniesienia z dawnego obiektu na obecny. Zamiast tego obserwuje się zwykle zatarcie granic między różnymi obiektami oraz granic między własnym „ja" a innymi ludźmi (także wobec terapeuty). Ma to formę fantazji o połączeniu się z kimś, mylenia emocji do siebie i do kogoś, omyłek językowych („ja" — „on"), a nawet urojeń (Rohde-Dachser 1979).

W terminologii Kohuta (1977,1971) obiekt zewnętrzny (także terapeuta) staje się „ja-obiektem" (self-object), czyli obiektem, który jest doświadczany jako część „ja" pacjenta i służy wyłącznie do zaspakajania jego potrzeb.

Typowe reakcje przeniesieniowe (jeśli występują) dotyczą bardzo wczesnych obiektów. Zwykle są to przeniesienia emocji z matki (z okresu symbiozy). Może to wywoływać przejściowe objawy psychotyczne, zwłaszcza urojenia, które są zwykle ograniczone do osoby terapeuty. Symbiotyczny typ relacji pacjenta z terapeutą sprawia, że chory stosunkowo mało emocji kieruje wprost do leczącego w ramach przeniesienia.                       

Pacjent z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy boi się zbyt bliskiego kontaktu z ludźmi (i terapeutą), bo przeżycie połączenia się z nimi wywołuje obawę przed zanikaniem własnego „ja". Występuje u niego większa niż u innych ludzi tendencja do „wchłaniania" obiektów zewnętrznych do swego „ja", jak również do łączenia się przez „wchodzenie" w obiekt (czyli do introjekcji i projekcji).

Często w ramach specyficznych relacji z obiektem terapeuta jest dla omawianych pacjentów jedynym „dobrym" obiektem. Natomiast „złych" obiektów szukają. oni poza terapią, co powoduje dużą zależność od terapeuty. Jednocześnie pacjenci boją się tej zależności i bronią się przed nią — co utrudnia leczenie. Uzyskanie zmian w terapii jest też ograniczane przez brak poczucia odrębności od obiektu.

 

 

W porównaniu z neurotykami, pacjenci z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy mają nieco inne mechanizmy obronne. Można u nich stwierdzić siedem typowych cech w sposobach obron stosowanych w życiu i w psychoanalizie, które odróżniają ich od neurotyków.

— Osłabienie bardziej dojrzałych mechanizmów obronnych, jak: neutralizowanie agresji, sublimowanie popędów (wyrażanie ich w społecznie akceptowanej formie), tłumienie impulsów, wypieranie ich do nieświadomości. Te działania obronne są lepiej rozwinięte u ludzi zdrowych i neurotyków.

— Wymienione już silne tendencje do rozszczepiania obiektów na wyłącznie „dobre" i wyłącznie „złe", przyczyniające się do spostrzegania ludzi w kategoriach czarno-białych. Występuje to u wszystkich ludzi, ale u pacjentów z zaburzeniami pogranicza nerwicy i psychozy w znacznie większym stopniu.

— Rozszczepianie własnego „ja" na część „dobrą" i „złą", będące źródłem poczucia, że „jestem najgorszy" lub „najlepszy". Pojawia się również u wszystkich ludzi, ale u osób z osobowością z pogranicza nerwicy i psychozy jest szczególnie silnie wyrażone.              

— Mechanizm obronny idealizacji, polegający na niedostrzeganiu wad u obiektów, którym przypisuje się cechy „dobre". Występuje również niedostrzeganie wad u siebie, czyli przeżycie omnipotencji wtedy, gdy utożsamiamy się z obiektem „dobrym".

— Mechanizm obronny dewaluacji, polegający na niedostrzeganiu cech dobrych u obiektów „złych"; obiekt staje się „wyłącznie zły". Gdy dewaluacja dotyczy własnego „ja", pacjent nie może zobaczyć swoich lepszych stron i ma poczucie „ja jestem najgorszy".                   

— Silne mechanizmy projekcji i identyfikacji projekcyjnej. Mechanizmy te w małym nasileniu występują u wszystkich ludzi, ale są bardzo częste i silne u psychotyków oraz u pacjentów z zaburzeniami z pogranicza nerwicy i psychozy, Silnie wyrażona projekcja, czyli przypisanie komuś jakiejś cechy własnej, przy braku krytycyzmu prowadzi do urojeń. Identyfikacja projekcyjna jest to mechanizm podwójny: projekcja, czyli przypisanie czegoś komuś, a następnie identyfikacja lub introjekcja tej osoby.                                          

— Mechanizm zaprzeczania rzeczywisto...